• פרופ' אביבה פתאל-ולבסקי

מרפאה רב תחומית למחלת SMA – מודל לשילוב בין קליניקה ומחקר

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית באפשרויות הטיפול בחולי SMA. במאמר זה נסקרת הפעילות של המרפאה הרב תחומית למחלת SMA ב"דנה" עם היבטים קליניים ומחקריים של הטיפול החדשני בחולים אלו


כתבה: פרופ' אביבה פתאל-ולבסקי


מחלת ה SMA הינה מחלה נוירו-דגנרטיבית גנטית המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, ומתבטאת בניוון שרירים מתקדם כתוצאה מניוון עצבי. בשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים ששינו את מהלך המחלה ואת שיעורי הישרדותם של החולים בה. התרופה הראשונה שהוכנסה לסל התרופות בשנת 2017 היא הספינרזה אשר ניתנת במתן אינטראטקלי. מתן התרופה לחולים בשלב מוקדם של המחלה הביאה לתוצאות מרשימות בהיבט המוטורי והנשימתי. לראשונה הוצע טיפול בעל יכולת להציל חיים ולשנות את מהלך מחלה קשה. תרופה אחרת שנכנסה לסל התרופות בשנת 2019 היא הזולג'נסמה הנחשבת לתרופה פורצת דרך לריפוי גנטי, המביאה להחלפת הגן הפגום אצל החולה ולריפוי המחלה במתן חד פעמי לווריד.


במרכז הרפואי תל אביב פועלת מאז 2017 מרפאה רב תחומית מבוססת מומחים מתחום נוירולוגיה, ריאות, אורתופדיה, אנדוקרינולוגיה, גסטרואנטרולוגיה, פיזיותרפיה ועוד, לטיפול בחולי SMA. המעקב במרפאה מתחיל בשלב האבחון שהינו בעל משמעות קריטית, דרך קבלת תרופות וטיפולים גנטיים חדשניים ועד למעקב קליני הדוק ותמיכה בחולה ומשפחתו. במרכז מתבצעים מחקרים קליניים ומתקיימת אינטגרציה בין קליניקה ומחקר - שני ערוצים אשר מפרים זה את זה ותורמים הן לרופאים המטפלים והן למטופל ומשפחתו.


בין המחקרים הפעילים יש לציין את הקמת הרשם של חולי ה-SMA בישראל הכולל איסוף נתונים רפואיים רב תחומיים רטרוספקטיביים ופרוספקטיביים. עם הכנסתם של הטיפולים החדשים לסל הבריאות עלה הצורך באיסוף וריכוז הנתונים האפידמיולוגים והקליניים של החולים וכן נתונים לגבי ההשפעות קצרות וארוכות מועד של הטיפול. מדובר במעקב רציף וארוך טווח של חולי SMA.


מחקר נוסף עסק בהקמת מאגר של דגימות נוזל שדרה מחולי SMA שעברו דיקור מתני במטרה לגלות סמנים ביולוגיים (ביו מרקרים) למחלת ה-.SMA חקר הסמנים הביולוגים טומן בחובו פוטנציאל להבנה מעמיקה יותר של המנגנונים היסודיים שעומדים בבסיס המחלה, מציאת סמנים פרוגנוסטיים או סמנים שיאפשרו ניטור תגובה לטיפול תרופתי, ואף זיהוי מטרות מולקולריות להתערבות פרמקולוגית אפשרית. במחקר שבוצע ע"י ד"ר רותם אורבך בוצעה אנליזה של הרכב נוזל השדרה ב-402 דגימות מ-50 חולי SMA שטופלו בספינרזה. המחקר הראה כי רמות החלבון בנוזל השדרה עולות לאורך הטיפול בצורה מובהקת בקרב חולי SMA מסוג 2 ומסוג 3. מידת העלייה בריכוז החלבון בנוזל השדרה נמצאה בקורלציה מובהקת עם מספר העתקי הגן SMN2. מדדים אחרים שנבדקו כגון גלוקוז וספירת תאים נמצאו יציבים לאורך הטיפול. המחקר הוגש לאחרונה לפרסום.

בתחום הנשימתי במחקר בהובלתה של ד"ר מורן לביא וצוותה נבדקה השפעת הטיפול על מצבם הנשימתי של חולי SMA לאחר שנתיים מהתחלת הטיפול. במחקר השתתפו 20 מטופלים שהחלו טיפול בספינרזה.

לאחר שנתיים מתחילת הטיפול נזקקו 16מטופלים לתמיכה נשימתית, חציים באמצעות הנשמה פולשנית וחציים באמצעות הנשמה לא פולשנית. כל החולים נזקקו לפיזיותרפיה נשימתית קבועה מכשירנית על ידי משעל. נמצא כי למרות הטיפול החדשני, עדיין קיימת תחלואה נשימתית משמעותית בחולי SMA 1 והם נזקקים לטיפול נשימתי משמעותי וארוך טווח. המחקר פורסם בכתב העת Pediatr Pulmonol.


בתחום הגסטרו במחקר פרוספקטיבי בהובלת ד"ר ענת ירושלמי פלר, פרופ' שלומי כהן והדיאטנית דינה לוי נמצא כי עם תחילת הטיפול 55% מהחולים סבלו מתת תזונה, ו-71% מהם בדרגה חמורה. לאחר קבלת הטיפול התזונתי במרפאה, ירד באופן מובהק אחוז המטופלים עם תת תזונה בדרגה קשה. ה-BMI של ילדים שטופלו בספינרזה לאחר התחלת ההתערבות התזונתית במרפאה עלה באופן מובהק בהשוואה לילדים שהחלו את הטיפול טרם ההתערבות התזונתית. המחקר פורסם בכתב העת J Pediatr Gastroenterol Nutr..


בתחום הנוירולוגי במחקר עוקבה שבוצע בהובלת ד"ר ליאורה שגיא ופרופ' אביבה פתאל-ולבסקי ועקב אחר חולי SMA המטופלים בספינרזה במשך שנה, נבדקה השפעת הטיפול על מדדים שונים לפני ואחרי הטיפול.

נמצאה ירידה משמעותית במס' האשפוזים הממוצע של החולים בנוסף על השיפור בתפקוד המוטורי. לא נצפתה ירידה במספר המונשמים, ובמספר המוזנים ע"י גסטרוסטום.


בתחום האנדוקריני בהובלת ד"ר אביבית ברנר ופרופ' יעל לבנטל נבדקו הביטויים האנדוקריניים במטופלים עם SMA.